Adressdaten der behandelnden
	Praxis/ Klinik 

Adressdaten des/ der
Vorbehandelnde/r

									 Ort, Datum

Anforderung von Patientenunterlagen/ Berichten 

Sehr geehrte Damen und Herren,

Frau / Herr	

geb. am	

wohnhaft	

befindet sich zurzeit in unserer Behandlung. 

Wir bitten um kurzfristige Zusendung von folgenden Unterlagen:

(z.B. pathologische Befunde, Entlassungsbericht) 

Entbindung von der Schweigepflicht

Hiermit ermächtige ich, 	……….
(Name des Patienten/ der Patientin), 
.…………………………………………………………………….
(Name des/ der Vorbehandelnden)

der Praxis vorstehende Unterlagen zuzusenden.

Datum				Unterschrift

Vielen Dank für Ihre Hilfe.

Mit freundlichen Grüßen