Aufklärung über Video/ Bild und Tonaufnahmen 

Patientenname, Geburtsdatum: _____________________________________ 

Video/ Bild und Tonaufnahmen während der Behandlung/Therapie

Ich bin darüber informiert worden und bin damit einverstanden, dass Teile meiner Behandlung/ Therapie in Form von Ton- und Bildaufnahmen zum Zwecke der Qualitätssicherung und Vor- und Nachbereitung aufgezeichnet und gespeichert werden.

Die Aufnahmen werden nur Personen gezeigt, die der Schweigepflicht unterliegen, in meine Behandlung/ Therapie einbezogen sind und keine vertraulichen Informationen weitergeben. 

Mir ist bekannt, dass ich mein Einverständnis zur Aufzeichnung und Speicherung dieser Daten mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann, ohne dass mir daraus Nachteile entstehen. Allerdings gehen dabei auch ggf. die mit der Aufzeichnung von Bild und Tonaufnahmen verbundenen Vorteile bei meiner Behandlung verloren. 

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Datum 			Name, Vorname (Druckschrift) 			Unterschrift

Zusatz für Demonstrationen
Ich gebe mein Einverständnis, dass im Rahmen der Behandlung erstellte >Video / Bild / Tonaufnahmen<, auf denen ich persönlich zu sehen und/oder zu hören bin, zu Demonstrationszwecken ohne weitere Angaben zu meiner Identität in folgenden Veranstaltungsformaten abgespielt werden:

Medizinische Kongresse                         O   JA           O   NEIN
Praxisfortbildungen                                 O   JA           O   NEIN
Weiterbildungsveranstaltungen            O   JA           O   NEIN

Die Einverständniserklärung für die >Video / Bild / Tonaufnahme<  ist freiwillig. Ich kann diese Erklärung jederzeit widerrufen. Im Falle einer Ablehnung oder eines Rücktritts entstehen für mich keinerlei Kosten oder anderweitige Nachteile.
Ich hatte genügend Zeit für eine Entscheidung. Ich habe alles gelesen und verstanden und erkläre mich hiermit bereit, dass eine >Video / Bild / Tonaufnahme< von mir gemacht wird.
Eine Ausfertigung dieser Einwilligungserklärung habe ich erhalten. 

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Datum 			Name, Vorname (Druckschrift) 				Unterschrift