Erstaufnahmebogen für PatientIn einer psychotherapeutischen Praxis

Name Patient/In 
(ggf. Geburtsname) _____________________________

 weiblich  männlich  divers: ______________	
Vorname(n) ___________________________________	

Geburtsdatum	
Straße ________________________________________	
	PLZ + Ort _________________________________ 	
	 Nein   Ja  Dürfen Briefe den Absender der Praxis tragen?	
Telefon privat: ____________/________________
am besten erreichbar: __________________________
 Nein   Ja    Dürfen wir uns mit Praxis melden?
 Nein   Ja    Dürfen wir eine Nachricht auf AB hinterlassen? 	Mobil: ___________/________________________
am besten erreichbar: __________________________
 Nein   Ja   Dürfen wir eine Nachricht auf Mailbox hinterlassen? 
	
Aktuelle Beschwerden: 

_____________________________________________________________________________________	
	
Überweisung durch _________________________________________________________	

Krankenversicherung:	  gesetzlich 	 privat

Krankenkasse (Name) inkl. Sitz:
Telefonnummer der Krankenkasse, sofern bekannt:
Rechnungsempfänger:

	
Vorerkrankungen:
 Nein	 Ja, welche   __________________________          

Derzeit in Behandlung bei       _______________________________
(bitte Namen, Fachrichtung und Adresse des Arztes/der Ärztin, der Therapeutin/ des Therapeuten angeben)

Hausarzt/ärztin (Name und Anschrift) ____________________________

Besonderheiten/Allergien:

Kontaktdaten von auskunftsberechtigten Angehörigen/ gesetzlichen Betreuer:

Sorgeberechtigte bei Minderjährigen:

Notfallkontakt:

Datum _____________________Unterschrift Patient/ Patientin_________________________________