Schweigepflichtsentbindung für Patienten/ Patientinnen

Ich, ________________________________________  
(Vorname, Name)

bin damit einverstanden, dass die Praxis/ Klinik _______________________________ 
von folgenden Praxen/ Kliniken alle zum Zwecke der Diagnostik und/oder Behandlung erforderlichen Informationen erhält.

	Praxis 1	Praxis 2	Praxis 3	
Klinik / Praxis	

Straße	

PLZ, Ort	

Tel./ Fax:	

Ich wurde darauf aufmerksam gemacht, dass ich diese Schweigepflichtsentbindung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.

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Ort, Datum			Unterschrift der Patientin / des Patienten